訪問鍼灸の不正請求を防ぐ！安心して請求を続けるために知っておくべきこと
訪問鍼灸の運営では、療養費の請求が日々の業務に欠かせません。不正請求という言葉を聞くと、悪質な事業者の話だと感じるかもしれませんが、実際には制度への理解不足や確認漏れによって、意図せず誤った請求をしてしまうこともあります。適正な請求を続けるには、制度と請求のルールを正しく理解しておくことが大切です。この記事では、訪問鍼灸の事業者が安心して請求を続けられるよう、不正請求や誤請求を防ぐために知っておきたいことをご紹介します。
◎訪問鍼灸の療養費請求の仕組み
訪問鍼灸の不正請求を防ぐには、まず療養費がどのような仕組みで請求されているのかを理解することが大切です。請求の仕組みを正しく押さえておくと、どこに不正請求につながるリスクがあるのかが見えてきます。訪問鍼灸は、歩行が困難などの理由で通院できない患者のもとへ、はり師・きゅう師が出向いて施術を行います。医師が施術を必要と認めて同意書を交付することで、訪問鍼灸の施術が療養費の対象になります。
訪問鍼灸の請求方法として広く使われているのが、受領委任制度です。これは、患者が窓口で一部負担金だけを支払い、残りの療養費を施術者が患者に代わって保険者へ請求する仕組みのことです。この制度がなければ、患者はいったん費用の全額を支払い、後日自ら保険者へ請求しなければなりません。もともとは保険者ごとに個別の運用が行われていましたが、2019年に全国共通のルールとして制度化されました。訪問鍼灸の施術者が患者に代わって請求できるのは、施術者からの申請内容が正しいという信頼のうえに成り立っているためです。その信頼を支える仕組みとして、個別指導や監査といった行政による確認も、受領委任制度とあわせて整えられています。
訪問鍼灸で療養費の対象になるのは、慢性的な痛みをともなう一定の疾患に限られます。主な対象は、神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症です。これらの疾患以外にも、慢性的な痛みを主な症状とする疾患について医師が同意した場合は対象となります。これらの疾患に当てはまらない症状への訪問鍼灸の施術は療養費の対象にならず、対象外の施術を請求すれば不正請求と見なされてしまいます。訪問鍼灸の療養費は、こうした対象の範囲があらかじめ定められている点を押さえておくことが大切です。
訪問鍼灸の療養費に関する制度は数年おきに改定が行われています。往療料の算定方法や書類の様式が変わることもあり、気づかないうちに古いルールのまま請求を続けてしまうこともあります。訪問鍼灸の事業者が制度を正しく理解し、対象や請求のルールに沿って申請を行うことが安心して事業を続ける土台になります。
◎意図せぬ不正請求を防ぐために知っておくべきこと
訪問鍼灸では、制度への理解不足や確認漏れによって、意図せず誤った請求をしてしまうことがあります。こうした誤請求を防ぐためには、日々の業務で押さえておきたいポイントがあります。特別な対策が必要なわけではなく、普段からの確認を徹底することが適正な請求につながります。
〇医師の同意書を正しく管理する
訪問鍼灸の療養費を請求するには、医師の同意が欠かせません。同意にもとづいて療養費を請求できる期間には定めがあり、継続して施術する場合は、原則として6か月ごとに医師の再同意が必要です。再同意を得ずに対象期間を超えて請求すると、療養費が認められない可能性があります。あわせて確認したいのが、同意された内容と実際の施術内容が一致しているかどうかです。医師の同意は傷病名や施術内容などについて与えられるため、同意の範囲を超えた施術を請求しないよう注意が必要です。同意日や再同意が必要になる時期、記載内容を患者ごとに把握し、余裕を持って手続きを進めることが適正な請求につながります。
〇同じ傷病に対する医療機関での治療状況を確認する
訪問鍼灸で見落としやすいのが、患者が同じ傷病で医療機関の治療を受けている場合の扱いです。同じ傷病について医療機関で治療を受けている場合、鍼灸の施術にかかる療養費は原則として支給対象になりません。ただし、医療機関を受診すること自体が禁止されているわけではなく、別の傷病で治療を受けている場合などは扱いが異なります。患者がほかの医療機関に通っていることを施術者が把握しないまま請求すると、支給対象外の施術を請求してしまう可能性があります。訪問鍼灸を開始する際だけでなく、治療状況や症状に変化があった場合にも確認し、必要に応じて保険者へ問い合わせることが大切です。
〇施術内容を具体的に記録する
訪問鍼灸の施術録には、いつ、どの患者に、どのような施術を行ったかを、部位や時間も含めて正確に記載しておく必要があります。とくに見落としやすいのが、同じ建物に住む複数の患者へ同じ日に訪問鍼灸の施術を行った場合の記録です。訪問施術料は、その日その建物で実際に施術した患者数に応じて区分が変わる仕組みのため、人数の記録があいまいだと、誤った区分で請求してしまうことがあります。訪問鍼灸の日々の記録は、そのまま療養費支給申請書の内容と結びつくため、記載内容が具体的であるほど、請求内容の正しさをそのまま裏付けることができます。
〇訪問施術料と往療料の算定条件を確認する
訪問鍼灸では、患者宅へ出向いて施術を行う場合、訪問施術料と往療料の違いを正しく理解しておく必要があります。定期的・計画的に訪問する場合は訪問施術料の対象となり、患者の症状の変化などによって突発的な訪問が必要になった場合は、一定の条件のもとで往療料を算定できます。訪問施術料は、同じ日に同じ建物で施術した患者数によって料金区分が変わるため、実際の施術人数を正確に把握しておくことが重要です。また、片道16kmを超える訪問は、施術を必要とする特別な理由がある場合を除き、原則として療養費の支給対象になりません。訪問の目的や患者の状態、施術した人数などを正しく記録し、それぞれの算定条件に沿って請求することが、意図しない誤請求を防ぐことにつながります。
◎訪問鍼灸の個別指導で確認される内容と記録管理の重要性
訪問鍼灸の請求は、毎月正しく行っていても、請求内容について確認を求められることがあります。そのひとつが個別指導です。個別指導では、厚生局が療養費支給申請書や施術録などをもとに、請求内容や施術の実施状況が適正であるかを確認します。書類の記載内容や患者からの情報提供などが確認のきっかけになる場合もあり、必ずしも不正請求が疑われているとは限りません。適正な請求が行われているかを確認し、必要に応じて改善を促すための機会でもあります。
個別指導では、施術日や施術内容、請求金額などが施術録と申請書で一致しているかが重要になります。記載内容に食い違いがあれば、たとえ悪意がなくても、確認や説明を求められる可能性があります。そのため、日々の施術内容を正確に記録し、請求書類と整合性を保つことが大切です。記録が適切に残っていれば、実際に行った施術について根拠を示しながら説明できます。一方、記録があいまいな場合は、適正な請求であっても事実関係を確認することが難しくなります。個別指導などを通じて不正が疑われる場合には監査が行われることもあり、不正が確認されれば、受領委任の取り扱いの中止や療養費の返還につながる可能性があります。
訪問鍼灸の個別指導は、正しい施術・正しい記録・正しい請求を徹底していれば、必要以上に恐れるものではありません。仮に指摘を受けた場合も、記録をもとに事実関係を確認し、必要な改善を行うことが適正な運営につながります。日々の書類の確認と正確な記録の積み重ねは、患者や医師、保険者との信頼関係を保ちながら事業を続けるうえでも欠かせません。記録や書類の確認を無理なく続けるためには、レセコンの活用も選択肢のひとつです。施術内容の記録から請求書類の作成までを効率化することで、記載ミスや確認漏れを減らし、適正な請求を続けやすくなります。
◎不正請求への不安を解消するspotlog
spotlogは、訪問鍼灸向けのクラウド型レセコンと電子カルテの機能を備え、日々の記録や請求業務を効率化できるソフトです。スマートフォンから訪問先や移動の合間にも記録を入力でき、医師の同意書の期限管理や施術内容、訪問状況などを一元管理できます。電子カルテでは、患者ごとの傷病名や医師の同意内容、施術の経過を確認できるほか、あらかじめ登録した同意内容にもとづいて、施術部位が初期値として表示されます。これにより、同意内容との相違に気づきやすくなり、誤った記録や請求を防ぐことにつながります。
訪問先での施術記録を残す際には、spotlogのGPSを活用したチェックイン機能も役立ちます。患者宅に到着した際にスマートフォンでチェックインすると、位置情報とともに訪問場所の記録が残るため、個別指導などで訪問状況を説明する際の客観的な資料として活用できます。また、拠点と患者宅の住所を登録しておけば距離が自動計算され、訪問に関する情報や同一建物での施術人数も管理しやすくなります。入力した記録は療養費支給申請書や総括票などの作成にも反映されるため、手作業による転記を減らし、記載ミスの防止にもつながります。
業界から不正請求をなくし、高齢化を肯定できる社会を実現したいという想いから開発されたspotlogは、療養費の制度改定にもシステム側で対応しています。最新の算定基準を反映することで、古いルールによる誤請求のリスクを減らせます。さらに、spotlogでは施術経験のあるスタッフに相談できるサポート体制も整っており、はじめてレセコンを導入する事業者でも安心して利用できます。日々の記録と確認を仕組みで支えることで、請求業務の負担を軽減し、施術に集中できる環境づくりを後押しします。
◎まとめ
訪問鍼灸の不正請求や誤請求を防ぐには、制度を正しく理解し、日々の施術内容を正確に記録することが大切です。spotlogを活用すれば、施術記録から請求書類の作成までを効率化でき、個別指導の際にも必要な情報を確認しやすくなります。請求業務の負担や記載ミスのリスクを減らすことで、訪問鍼灸の事業者が本来の施術業務に集中できる環境を整えられます。spotlogにご興味のある方は、お気軽にお問い合わせください。
