療養費の申請には、「療養費支給申請書」をはじめとした書類一式が必要となります。

・療養費支給申請書
・同意書、診断書
・往療内訳表
・総括表
・施術報告書
・1年以上月16 回以上施術継続理由

1. 療養費支給申請書

患者ごと請求金額と施術内容を記載します。

毎月、患者から署名・押印をもらう必要があります。

※暦月を単位として作成します。  

2. 往療内訳表

移動距離に応じた往療料を計算する為に必要な書類です。
拠点から訪問先の住所などを記載して添付します。

3. 同意書

初回同意や再同意の場合、同意書を添付します。

同意書の有効期限内の申請については、添付しなくてもよいことになっている。

同意書又は診断書は、療養費支給申請の都度これを添付することを原則としているが、第５章１の療養費の支給が可能とされる期間（以下「一の同意書、診断書により支給可能な期間」という。）内における２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支えないこと。

4. 総括表

保険者ごとに、件数や料金の合計を一枚の書類に記載する必要があります。

編纂方法

国保連など、複数の保険者の請求を扱う機関では、並べ方も厳格に定めています。 まず、患者ごとに、療養費支給申請書と添付書類のセットを作ります。

次に、保険者ごとに、患者のセットを並べ、集計表を先頭に重ねます。(保険者によっては、施術者ごとに分類する場合もあります)

例）愛知県国民健康保険団体連合会

引用）愛知県国民健康保険団体連合会「編綴方法等」