訪問鍼灸マッサージでの長期・頻回施術はアウトになる？

令和8年7月の療養費改定により、月16回以上の施術に対し、逓減措置が取られました。

改定の主要素の一つでもあり、大きな影響を受けた治療院様も多いと思います。

16回以上の施術に対しては年々と厳格化されいますが、今回この改定は「今後は頻回施術をできるだけ行わないように」という強いメッセージなのでしょうか？

今回は過去の流れも踏まえつつ、この点を深堀していきましょう。

もくじ

１．はじめに

２．月16回以上の逓減措置

３．1年以上・月16回以上施術継続理由、状態記入書

４．長期頻回警告

５．まとめ

６．ご案内

１．はじめに

訪問鍼灸マッサージにおける「月16回以上の長期・頻回施術」については、医療費の適正化を目的とした厳格なルールが設けられています。

現時点での頻回施術のルールは「16回目以降の料金半額（50%逓減）」と「理由書類の提出義務」の2つの柱で構成されています。さらに後者においては二段階のステップがあり、最も重い措置は「該当患者の受領委任の取り扱い停止」となってしまいます。

「知らなかった」では済まされない重大事項もありますので、改めてご確認をお願いいたします。

２．月16回以上の逓減措置

令和8年の改定にて新設されたルールとなります。同一月内に16回以上の施術（訪問・通所）を行った場合、16回目以降の施術に関わる主要な料金が一律50％に減算されます。

50％減算の対象となる項目   

・マッサージ： 施術料、訪問施術料、温罨法、変形徒手矯正術   

・はり・きゅう： 施術料、訪問施術料、電療料  

減算対象外（通常通り100%算定可能）の項目   

・特別地域加算、施術報告書交付料、明細書発行加算、突発的な場合の往療料

また、該当患者は療養費支給申請書も新設の様式5号の3（はり・きゅう）様式5号の4（マッサージ）が必要で、項目が多くなるため、作成業務も煩雑になります。

※レセプトの項目が多岐にわたります。

治療院の都合だけを考慮すれば、16回目以降の施術を行う時間を他訪問に充てた方が良いかもしれませんが、真に治療が必要と考えられる患者さまの場合は訪問すべきと思われます。

ケアマネジャーや主治医と連携し、真にその回数が必要であるか、定期的に施術計画を見直すことが推奨されます。

３．1年以上・月16回以上施術継続理由、状態記入書

こちらは改定前から存在するルールで、今回改定でも据え置きとなります。

書式名の通り、初療の日から1年以上経過している患者さまで、かつ月16回以上の施術を行った場合、「1年以上・月16回以上施術継続理由、状態記入書（以下「状態記入書」と呼称）」をレセプトに添付する必要があります。

50％逓減措置は初月から適用されますが、この状態記入書の添付は「初療から1年経過」していることが条件である点が異なります。

状態記入書は身体状況に〇をつけたりするほか、施術が必要な理由の文章記載が必要です。保険者のチェックも少しずつ厳しくなり、内容面で妥当性がないと返戻になる案件も散見されます。

ただ、先にも述べた通り、真に治療が必要な場合であれば理由も正当である筈ですので、状態記入書の添付漏れさえなければ返戻になることは通常ありません。

４．長期頻回警告

ただし、状態記入書を添付して請求を続けていると、「長期頻回警告」が保険者から送付されることがあります。

長期頻回警告が送られてくる条件は

・初療から2年が経過

・直近2年のうち、5ヶ月以上が月16回以上の施術が行われている

の両方を満たす場合です。ただし、該当しても必ず送られてくるわけではなく、「送られてくる場合がある」というニュアンスです。

長期・頻回警告通知が到着した月の翌月以降に、更に月16回以上の施術が行う場合は、先の「状態記入書」に加え、「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（以下「施術計画書」と呼称）を添付する必要があります。

さらに、施術計画書を保険者が確認した結果、「妥当性が無い」と判断された場合は、施術管理者及び該当患者に対して償還払いに変更する旨の通知がなされます（償還払い変更通知）。

施術計画書の吟味は保険者主体となるため、どのような内容であれば妥当と見做されるかの基準は、治療院側からは不透明です。そのため、「確実にOKな内容」という解答はわかりません。

ゆえに、該当患者に対し施術を継続したい場合は、月15回以内に収めるのが最も確実な対応となりそうです。

５．まとめ

このように、長期頻回の施術に関しては、複数の異なるルールが設けられています。

令和8年改定以前は、頻回施術に対する措置として状態記入書と長期頻回警告（償還払い変更通知）がありましたが、それだけでも長期頻回の施術が疑問視されているのは明らかでした。

具体的には月16回以上の施術からが分かれめですが、「なんとなく」の惰性による頻回な訪問は療養費の不適切な支給に繋がるので、保険者としても着目せざるを得ません。

そして、前回から5年経た今回の令和8年改定にて、16回以上施術は「一律」で50％逓減となったという事実は、重く受け止める必要があると思います。

恐らく、実態調査のデータなどから

「頻回施術の大半が、妥当性に疑問あり」

「ゆえに、個別判断ではなく一律50％逓減措置が、実態に則した対応」

という判断になったと推測されます。

今後の月16回以上の施術の実施に関しては、治療の必要性と事務負担の双方の側面を踏まえ、ケアマネジャーや主治医と連携しつつ、真にその回数が必要であるか、精査が必要です。

その方が、最終的には患者さまのためにも治療院のためにも、業界のためにも有益になると考えます。

また、今後の実態調査などから、「頻回施術がまだ是正されていない」と判断されれば、次回以降の改定でより厳格化なルールが設定されることも予想されます。

今のうちから予め備えておく必要がありそうです。

６．ご案内

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